交通事故で健康保険を利用するための手続きと請求できる治療費の内容

ケガの治療費をどうやって請求できるのか

交通事故で負ったケガを治療する際に支払った費用は、加害者が加入している任意保険会社から支払ってもらうことが一般的ですが、精算の方法は2つあります。

保険会社に「一括対応」してもらう

1つは「一括対応」という方法です。任意保険会社が窓口になって、被害者が治療を受けている病院などの医療機関に対して、治療費や入院費などを直接支払ってくれる方法です。 交通事故で使える保険は、「自賠責保険」で補償しきれない部分を「任意保険」がカバーするという2段階構造になっています。 一括対応の場合は、任意保険会社が被害者に代わって自賠責保険に対する保険金請求も一括して行ってくれるため「一括対応」といいます。 保険会社が一括対応してくれる場合、被害者自身が病院の窓口で支払う必要はありません。

一括対応が受けられない場合

任意保険会社が必ず一括対応をしてくれるとは限りません。この場合、被害者は、病院の窓口で治療費を立て替えて、あとで保険会社に請求していくことになります。

健康保険を利用するために「第三者行為による傷病届」を提出する

通常、ケガで病院で診療を受ける場合、健康保険を利用できます。これに対して、交通事故で負ったケガを治療する場合、健康保険を利用するためには、健保組合・協会（健康保険組合・協会）に対して「第三者行為による傷病届」という書面を提出する必要があります。 その際、次の書類を添付することが必要となる場合があります。

交通事故証明書

交通事故があったことを証明する書類です。自動車安全運転センターで発行を受けることができます。

入手方法については、この記事の下の「次に読みたい記事」で詳しく説明しています。

事故発生状況報告書

事故の状況を詳しく説明するために作成する書類です。

作成方法については、この記事の下の「次に読みたい記事」で詳しく説明しています。

負傷原因報告書

負傷をした原因について詳細に記載する書類です。

同意書

健康保険の協会や組合が負担した治療費を加害者側の保険会社に請求をする際に、医療機関が作成した診療報酬明細書の写しを添付する必要があります。 これは、被害者の個人情報を第三者に提供することにあたるため、本人の同意書が必要となります。

人身事故証明書入手不能理由書

物損事故として処理されている場合、人身事故の交通事故証明書が入手できないため、その代わりに提出する書類です。

人身事故証明書入手不能理由書については、この記事の下の「次に読みたい記事」で詳しく説明しています。

書式は健保協会からダウンロードできる

ここまで紹介した書類の書式は、健保協会のホームページなどからダウンロードすることができます。

保険会社に請求できる費目

交通事故の治療費については、どんな治療内容でも保険会社に請求できるわけではありません。

治療費として請求できる費目

保険会社に対して請求できる治療費としては、以下のような費目があります。

• 初診再診費用
• 検査費用
• 手術費用
• 投薬注射費用
• 処方箋
• 義肢、義足費用

これらの費用については、治療費として保険会社に対して請求することが可能です。また、通院費用や診断書作成費用についても合わせて請求することができます。 この他にも、必要性があれば、メガネやコンタクトレンズ、車いす、松葉杖、医療・介護用ベッドなどを購入するための費用も認めてもらえる可能性があります。 また、重度の障害が残った場合などには、自宅の出入り口や浴室、トイレに手すりをつけたり、自動車を車椅子ごと搬入できるようにしたりするなど、バリアフリー化しなければならないこともあるでしょう。 こうしたバリアフリー化にかかった費用についても、必要性が認められれば、保険会社から支払ってもらえる可能性があります。 将来的に車やベッドなどに寿命がきた時（耐用年数がすぎた時）のための買い替え費用についても、支払ってもらえる可能性があります。

車や家屋の改造費、将来の買い替え費用などは、高額になる傾向があるため、保険会社が簡単に認めてくれるわけではありません。残った障害の程度やバリアフリー化の必要性を保険会社にしっかりと説明する必要があります。場合によっては、弁護士に交渉を依頼することを検討してもよいでしょう。

請求できない可能性がある費目

整骨院・接骨院の施術費

保険会社が治療費として認めているのは、原則として「医師」による治療です。一方、整骨院や接骨院の施術は、柔道整復師による施術であるため、治療費として認められない可能性があります。 そもそも整骨院での処置は、医師が必要と診断していなければ、治療費として支払ってもらえない可能性があります。 特に交通事故に多いむち打ち症の治療でこれらの施設を利用する方がいますが、事故後なるべく早い段階で整形外科などで医師の診断を受け、「整骨院へ通うべき」ということをカルテに記載してもらいましょう。

過剰診療・高額診療

交通事故の怪我の治療に必要のない診療や合理的な理由のない高額な診療については、治療費として認められません。 たとえば、むち打ち症の検査を受けるだけなのに、高額な全身の人間ドックを受けたとしても、治療費として認められない可能性が高いでしょう。 また、合理的な理由がないのに転院を繰り返した場合も、治療費として認められなくなる恐れがあります。転院を希望する場合は、その都度保険会社の同意を得た方が良いでしょう。

個別・特別室の利用料

入院する際に、合理的な理由なく特別室などの差額ベッド代が発生する個室を利用した場合、治療費として認められない可能性があります。

症状固定後や将来の治療費

ケガが完治、または症状固定（これ以上治療を継続しても症状が改善しないと医学的に判断されること）の時点で治療は終了することになります。 そのため、症状固定後に自分の希望で治療を続けても、その治療費については原則として保険会社に請求することはできません。

症状固定後については後遺障害認定を受けることで「後遺障害慰謝料」や「逸失利益」と言った別の費目について保険会社に請求することが可能です。

経済的事情で治療費を立て替えることが難しい場合

経済的な事情で、治療費を立て替え続けることが難しい場合、賠償金の一部を先に保険会社から支払ってもらうなどして対処することが可能です。

対処法については、この記事の下の「関連記事」で詳しく説明しています。