治療費

弁護士監修記事 2017年09月27日

保険会社の治療費打ち切り後も治療を続けたい場合に必要となる手続き

交通事故被害で負ったケガの治療中に、保険会社から治療費の支払いを打ち切ると宣告されることがあります。保険会社の判断に納得できず争いたくても、治療を続けたい場合、いったん治療費を自己負担する必要があります。 負担を抑えるために、自由診療から健康保険を利用した診療に切り替えたいという人もいるでしょう。その場合、何か手続きは必要なのでしょうか。 みんなの法律相談」に寄せられた実際の相談事例と弁護士の回答をもとに解説します。

  • 治療費打ち切り後、自由診療から保険診療に切り替えるための手続き
  • 「第三者行為による傷病届」とは?

目次

  1. 治療費打ち切り後、自由診療から保険診療に切り替えるには?
  2. 「第三者行為による傷病届」とは?
  3. まとめ

治療費打ち切り後、自由診療から保険診療に切り替えるには?

alt 保険会社から治療費を打ち切られた後、それまでの自由診療から健康保険を利用した診療に切り替える場合、何か手続きが必要なのでしょうか。

症状固定を急ぐ相手方と、第三者行為による傷病届


相談者の疑問
昨年末、勤務時間外に交通事故に遭い、現在、松葉づえを使った歩行を余儀なくされています。

ところが、今年の7月初旬頃、相手方保険会社の代理人弁護士から通知がきて、「すでに症状固定しているとの判断に至ったため、今年の7月末以降は、ご自身で治療してください」との一方的な通知が来ました。

しかし、数日前に、病院へ行ったところ、主治医のほうから、「ゆるやかに回復しているので、症状固定は時期尚早である」との回答を頂きました。

そこで、質問いたします。

1.このような一方的な通知は許されるのでしょうか?

2.許されるとした場合、7月末以降の病院の治療費は、私の負担において行わなければならないのでしょうか?

3.知り合いに相談したところ、「第三者行為による傷病届」を役所に提出してはどうか?とアドバイスを受けたのですが、この届はどのようなものなのでしょうか?

また、この届けを提出することにより、私は病院に行った際に、自己の負担額ゼロで治療を受けられるのでしょうか?


好川 久治弁護士
1.このような一方的な通知は許されるのでしょうか?

⇒症状固定時期に関する見解の相違ですから、相手が異なった意見である以上やむを得ません。

2.許されるとした場合、7月末以降の病院の治療費は、私の負担において行わなければならないのでしょうか?

⇒保険会社の意見は、既に症状固定との見解ですから、固定後の治療費は支払う必要はないと考えていることになります。したがって、ご自身で負担するしかありません。

3.知り合いに相談したところ、「第三者行為による傷病届」を役所に提出してはどうか?とアドバイスを受けたのですが、この届はどのようなものなのでしょうか?

私傷病ではない他人による加害の事故で病院にかかった場合に健康保険を利用するために健康保険に提出する書類です。これによって保険診療を受けることが可能です。しかし、自費分(3割)はあなたが負担しなければなりません。

保険会社から治療費の打ち切りを言い渡された後も治療を続ける場合、自分で治療費を負担する必要があります。 治療費を抑えるために、自由診療から健康保険利用に切り替える場合、「第三者行為による傷病届」と書類を提出する必要があるのです。

「第三者行為による傷病届」とは?

alt では、「第三者行為による傷病届」とはどのような書類なのでしょうか?

保険会社の治療費打ち切り後の治療継続と第三者行為による傷病届


相談者の疑問
交通事故で治療を継続していますが、保険会社から治療費が打ち切りになりました。
症状は依然残っているため、健康保険を使って治療を続け、病院にはその旨伝えましたが、
特段手続き等はしていません。

この場合、第三者行為による傷病届等の提出をしなければならないのではないのでしょうか。


杉山 伸也弁護士
このような場合、治療費は加害者の負担となるのが原則です。

健保で治療するということは、言うなれば、本来は加害者が全額負担すべき治療費を市町村や健保組合などが立て替えている形になります。

(実際に請求するかどうかは市町村や健保組合などの判断になりますが)市町村や健保組合などは後々加害者にその分を請求するというのが本来の制度です。

ですから、交通事故など第三者の加害行為による怪我等で治療を受けた場合、治療を受けた被害者側がその旨を届け出て手続きを行わなくてはなりません。

それなりに提出書類も多く面倒な手続きですが、まずはご加入の保険者(市町村や健保組合など)に相談して指示を仰ぐのがよいかと思われます。

健康保険で治療をするということは、本来であれば加害者側が負担するべき治療費を、市町村や健康保険組合が立て替えているということです。 被害者が「第三者行為による傷病届」を提出すると、第三者の行為によってケガをしたことが明らかになり、市町村や健康保険組合は、立て替えた治療費を、加害者側に請求することができるという仕組みです。 「第三者行為による傷病届」を提出したい場合、まずは役所や加入している健康保険組合に、どのように手続きをすればいいのかといったことを確認してみましょう。

まとめ

保険会社から治療費の打ち切りを言い渡された後も治療を続ける場合は、自分で治療費を負担しなければなりません。 治療費を抑えるために、自由診療から健康保険利用に切り替える場合、「第三者行為による傷病届」を提出する必要があります。 健康保険で治療をするということは、本来であれば加害者側が負担するべき治療費を、市町村や健康保険組合が立て替えているということです。 被害者が「第三者行為による傷病届」を提出すると、第三者の行為によってケガをしたことが明らかになり、市町村や健康保険組合は、立て替えた治療費を、加害者側に請求することができるという仕組みです。 「第三者行為による傷病届」を提出したい場合、まずは役所や加入している健康保険組合に、どのように手続きをすればいいのかといったことを確認してみましょう。

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