本当に偽装事故か?)?

公開日: 相談日:2012年04月13日
  • 1弁護士
  • 1回答

医業施設を経営しています。交通事故患者さんが来院され、通院開始後2週間程した時に保険会社側から面談の申し入れがあり、お会いした折に『患者さん(被害者側)と加害者側とが保険搾取の為の偽装事故グループの可能性が高いので治療費を払えない。』と言われました。患者さんには『事情により保険会社が保険金を支払えないと言って来たので治療継続するのであれば、一旦精算しその後の通院分についてもその都度お支払いください。』とお伝えし、現在は治療が(※自賠責保険料金での算定ということもあり)一時的にストップしています。保険会社は『9割方偽装事故であり保険金の支払いをする気は全くない。』と複数の医療機関に意思表示をされていると説明を受けました。
一方、患者さんは現在の状況になってからも(偽装事故が真実であるならば当院への支払いも踏み倒して既に来院しないであろうと推測できる状況にもかかわらず)、未払い金についての精算のお約束や週末には警察署への診断書提出をする等、現在の対応状況を報告する為にわざわざ来院されており、お話しや行動から察すると小生の立場では保険会社の調査・見解に疑問を感じずにはいられません。
小生の立場では、保険会社からの情報を患者さん側に伝えるわけにもいかず静観しているのですが、仮に事件性がなく保険会社の調査ミスによって生じている事象であったとしたらば、患者さん(被害者)の立場で本事例に対処する為にはどの様な方法がありますでしょうか(患者さんの利益保護の観点からお伺いしています。)?
患者さん自身は、保険会社が偽装事故と疑っていることを全く知りません。また、任意保険には加入していない様子で損保会社の弁護士特約やその他の方法による弁護士費用を捻出できる状況にはないようです。

116361さんの相談

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    保険会社が任意に支払わないというのであれば、訴訟によって損害賠償請求をおこなうしかありません。
    依頼するための費用については、法テラスの法律扶助を利用することで、低廉な費用で依頼することも可能となります。
    まずは法テラス又は法テラス提携の弁護士に相談されるべきであると考えます。


    なお、保険を利用しての診療とすれば3割負担で済むと思うのですが、そうされているのでしょうか。
    保険診療の適用は事後的にでも可能ですので、もしされていなければそのような対応を考えてみてはどうでしょうか。

  • 相談者 116361さん

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    黒岩英一先生、ご回答を有難うございます。
    ご指摘の通り、健康保険で第三者行為による受療で立替払い金額を下げることは可能であることは承知しておりますが、患者さん(被害者)は健康保険にも加入して見えません。
    この様な状況の積み重ねが、保険会社の偽証事故の可能性大との判断に至っている要素のひとつとは考えられますが・・・。
    小生は医療提供側であり、第三者であるので、自身の立場から静観するしかありませんが・・・。
    ご教示、有難うございました。

この投稿は、2012年04月時点の情報です。
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