加害保険会社からの後遺障害認定異議申し立て

公開日: 相談日:2022年04月06日
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【相談の背景】
2020年12月に知人のエンジンのかかった停車中の車と私(車外)の人身事故がありました。救急搬送された病院とは違う病院で治療を受けていました。診断結果は肩関節唇損傷とCRPSであると診断され可動域は3分の1もない状態でした。担当医からは、これ以上改善できない治療できないと伝えられました。この事から国立大学附属病院に通う事になりました。初めの診断内容とは全く違う診断で肩関節唇損傷とCRPSではなく外傷性肩関節周囲炎とのみと診断。通院しブロック注射で治療を続けていましたが改善なく拘縮の痛みで苦しんでいました。その後、同病院内のペインクリニック科と担当医の整形外科の先生とタックを組んで入院、リハビリを行った結果、可動域が4分の3となり後遺障害等級が12等級6合と決定されました。しかし、相手保険会社より異議申し立てをすると言われました。

【質問1】
1.決定した後遺障害等級を覆されることはあるのでしょうか?

【質問2】
2.最終的に後遺障害診断をした病院ではなく誤診した病院の診断書は相手の保険会社の異議申し立て内容に意味を持つのでしょうか?

【質問3】
3.誤診のまま治療終了を受け入れていれば可動域はもっと悪く自分で努力して治療し改善したことは考慮されないのでしょうか?

【質問4】
4.後遺障害診断書は国立大学の担当医が記入しており、CRPSについては何一つ記載しておりませんがCRPSを原因として異議申し立てされる事がありますか?

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    異議申し立ての審査によって違うのかと思いますが、何かしら不服があったのだと思いますが、相手方保険会社が異議申し立てをするというのはなかなかケースとしては珍しいと思います。

    質問3は慰謝料等で考慮されるべきことだと思います。案件によっては弁護士対応も考えてもいいかと思います。

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    1 任意保険会社は、事前認定の場合には認定結果に対して異議申し立てができます。珍しいことではありませんが、少ないことは事実です。
    2 症状の経過という点では意味を持つと考えられますが、誤診そのものを問題にしているわけではないと思います。
    3 仮にCRPSの傷病名のままであったとすると、保険会社はCRPSであること自体を争ったはずです。つまり、結果的に傷病名が変更されたので、その点の争いは回避されたと言うことになります。転院して誤診とわかり、まずは後遺障害が認定されたのは結果的に良かったと言えます。
    4 3と同じことになりますが、CRPSを理由にするものではないと考えます。
    肩関節唇損傷と外傷性肩関節周囲炎では、部位としては大きくは違いなく、この点は誤診とまではならないと思います。おそらく保険会社は肩関節周囲炎について事故との因果関係を争うのではないかと推測します。つまり肩関節周囲炎とは一般に五〇肩と言われているものであり、事故によらなくとも加齢性あるいは仕事の関係あるいはスポーツの関係によって生じる経年性変化によるものだからです。
    傷病名で外傷性と付けているので、事故との因果関係を担当医が意識されてくださったと思いますが、保険会社としては、素因減額を超えた事故以外の原因であると争うつもりかと考える次第です。
    保険会社も顧問医の意見書を準備するはずですので、担当医にも相談をして、今後反論のための意見書を作成して頂くことをあらかじめお願いをしておくべきです。

この投稿は、2022年04月時点の情報です。
ご自身の責任のもと適法性・有用性を考慮してご利用いただくようお願いいたします。

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