後遺障害診断書について

公開日: 相談日:2022年02月07日
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【相談の背景】
交通事故により腰椎ヘルニア、脊柱菅狭窄症と頚椎ヘルニア、脊柱菅狭窄症、OPLLとの診断ですが、腰は術後すぐに再発(原因不明)を繰り返して神経障害が残ってます。首は手術予定だが腰の回復が遅いので、このまま症状固定しようと思ってます。特に首の痺れ、痛み、睡眠障害、上腕三頭筋萎縮と膝反射も+になってます。事故前には全く症状も治療歴もなかったのですが

【質問1】
後遺障害診断書にはOPLLは記載してもらった方が良いのでしょうか?この場合は首の神経障害12級を目指すのか?運動障害の異常も記載すれば上位等級も対象になるのでしょうか?回答よろしくお願いいたします。

1111925さんの相談

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    1 後遺障害診断書にはOPLLは記載してもらった方が良いのでしょうか?
    後縦靱帯骨化症(opll)は、後縦靱帯を含めた脊柱靱帯が骨化することは,通常の加齢に伴うありふれた現象とされています。問題は,脊髄を圧迫するまでの骨化の増大です。
    ヘルニアによる神経圧迫が認められているならば特に記載をしていなくとも不利にはなりません。しかし、脊髄の圧迫による障害,すなわち四肢・体幹の痺れ感や痛みなどの感覚障害,こわばりや筋力低下を伴う運動障害,および膀胱直腸障害等が出現しているならば、記載すべきです。

    2 この場合は首の神経障害12級を目指すのか?
    上記の脊髄圧迫がないならば、他覚的所見のある末梢神経圧迫としての神経障害12級13号となります。なお、腰部についてもヘルニアがあることから、神経障害があるならばこれも同様に12級13号を目指して、併合11級を狙うべきです。

    3 運動障害の異常も記載すれば上位等級も対象になるのでしょうか?-
    運動障害の以上というのが、脊髄圧迫による麻痺となれば、もちろん上位等級も対症となります。しかし、疼痛による可動域制限あるいは動かしていないことからの廃用性のものであるならば、評価の対症とはなりません。その点は、担当医に御相談下さい。

    追加
    腰椎ヘルニア、脊柱菅狭窄症と頚椎ヘルニア、脊柱菅狭窄症、OPLLのいずれもが、経年性変化によるものです。これは、神経圧迫さらには脊髄圧迫の原因となり得るものですが、他方で、素因減額の対象となります。平成8年最高裁opll判決により事故前無症状であっても病態として素因減額となることが肯定されました。もっとも、その後の判決例の蓄積により年相応の経年性変化であるならば、素因減額が1,2割程度に抑えられるか、あるいは素因減額無しという流れになっています。

  • 相談者 1111925さん

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    回答ありがとうございます。膝反射亢進は首からによるもので特に上半身指先までの痺れ、上腕三頭筋萎縮、握力筋力低下、ホフマン反射+、運動障害低下などです。
    この場合はOPLLは特に記載しなくてヘルニア脊柱菅狭窄症の神経症状での12級を目指すべきでしょうか?首は手術してませんのでOPLL記載して上位等級目指しても素因減額が大きいのならメリットなく記載する必要ないのではと思いました。

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    > 膝反射亢進は首からによるもので特に上半身指先までの痺れ、上腕三頭筋萎縮、握力筋力低下、ホフマン反射+、運動障害低下などです。
    →これらは、神経学的検査結果であり、神経障害です。これから、中枢神経障害である脊髄損傷は窺えません。

    > この場合はOPLLは特に記載しなくてヘルニア脊柱菅狭窄症の神経症状での12級を目指すべきでしょうか?
    →てヘルニア脊柱菅狭窄症でも素因減額はあり得ます。OPLLの記載は既往症として記載されるだけですから、余り有用ではないことも事実です。今までの診断書あるいは診療経過などからいずれOPLLが自賠責にも分かる状況であれば、記載の有無は無関係となります。
    もっとも、後記の通り神経圧迫の原因となっているならば記載はやむを得ないと言えます。

    > でOPLL記載して上位等級目指しても素因減額が大きいのならメリットなく記載する必要ないのではと思いました。
    →上記の通り他で神経圧迫の証明ができるなら、わざわざ記載するメリットはないというのは、そうだと思います。しかし、医学的に見て神経圧迫をもたらしている原因になっているのであれば記載は避けられないとは思われます。その点は、担当医に御相談下さい。

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    大変お困りだと思いますのでお答えします。
    後遺障害診断書にはOPLLは記載してもらった方が良いのでしょうか?

    実際に記載してもらえるのであれば記載してもらう方が良いと思います。


    この場合は首の神経障害12級を目指すのか?
    12級13号を目指すことになると思います。


    運動障害の異常も記載すれば上位等級も対象になるのでしょうか?回答よろしくお願いいたします。

    ここは一概にいえないと思いますが、記載してもらって後遺障害の認定の判断を待つことになります。

  • 相談者 1111925さん

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    回答ありがとうございます。仮にこの内容で後遺障害申請して14級になった場合は、異議申し立てして、後遺症追加記載することありますか?
    自賠責保険は労災より等級認定は厳しいようなので、よろしくお願いいたします。

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    14級9号にとどまり、12級13号ではなかったということは、他覚的所見つまり画像所見で神経圧迫が認められなかったということあるいは、画像所見と神経学的検査とが一致していないかのいずれかです。
    認定理由がどうなるかによりますが、前者であれば、極めて厳しいですが再度MRI検査を行って医師の神経圧迫の所見を追加すべきです。
    後者であれば、圧迫されている神経に対応する神経学的検査が不足しているので、それをついかすべきです。

  • 相談者 1111925さん

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    回答ありがとうございます。自賠責保険は等級認定に対して減額など通常はしないのでしょうか?加齢によるヘルニアや狭窄症についてなどです。

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    自賠責には、原則ありません。
    但し、因果関係が双方にあり、いずれかが決定困難な場合には、5割減額があります。
    これは、因果関係があることを認めた上で、素因の関与から公平の観点から行う素因減額とは似ているようですが、全く別の制度です。
    > ヘルニア脊柱菅狭窄症、OPLLについては、既に事故前に症状が出現して折り、通院歴がなく将来的に手術も考えられたような場合以外には自賠責の5割減額は、考えにくいと言えます。

  • 相談者 1111925さん

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    回答ありがとうございます。岡田先生は、頚椎の手術も考えてるなら、後遺障害診断書の「今後の見通し」欄に「症状の改善は見込まれず、今後はさらに増悪すれば手術適応となり得る。」と記載してもらって下さい。とのアドバイス通りにしようと思ってますが、再度確認させて下さい。OPLLは記載しない方が良いですね?おそらく画像所見でOPLLは分かると思いますが、これが原因で痺れや筋萎縮と記載しなければ問題ないのと、先々悪化して頚椎ヘルニア脊柱菅狭窄の手術と同時にOPLLも手術することになっても問題ないでしょうか?よろしくお願いいたします。

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    > OPLLは記載しない方が良いですね?おそらく画像所見でOPLLは分かると思いますが、これが原因で痺れや筋萎縮と記載しなければ問題ないのと、先々悪化して頚椎ヘルニア脊柱菅狭窄の手術と同時にOPLLも手術することになっても問題ないでしょうか?
    →既往症と記載すれば、必ず自賠責はともかくも任意保険会社としては素因減額の可能性を考え調査対象とするはずです。しかし、OPLLは現在の症状の原因となっているならば、それは疾患ではなく既往症とも言えないわけですから、医学的に見れば記載の必要もないし、そもそも記載できないはずです。
    一方、もしもOPLLは靭帯骨化ですから、脊髄中枢のみならず局所神経の神経根を圧迫することもあり得ます。現在の症状の原因となっているならば、担当医師としては他覚的所見として記載せざるを得ないはずです。その点は、担当医に御相談下さい。
    OPLLは難病ですから、将来としても手術はあり得ますが、進行は個体差があるはずです。年齢にもよるはずです。
    賠償としての有利不利を超えた客観的な医学的観点から後遺障害診断書も記載されるはずです。現在の症状の原因となっており、OPLLという病態があっても症状がないならば、わざわざ記載する必要はないと思います。

  • 相談者 1111925さん

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    回答ありがとうございました。先生もう1つだけ質問させて下さい。膝反射亢進は頚椎脊髄からだと思いますが、反射(-)の場合は腰の神経障害だと思います。例えば亢進(+)の状態で!後から腰の神経障害になった場合は反射は(-)になるのでしょうか?首腰とどちらも悪くなった場合は膝反射はどうなるのでしょうか?よろしくお願いいたします。

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    膝蓋反射の亢進+と減弱消失-は、部位の問題もありますが、むしろ中枢神経か、末梢神経科の鑑別です。つまり亢進は中枢、減弱消失は末梢神経の障害を意味します。言葉を換えれば脊髄損傷か、神経根損傷科の違いです。

    腱反射は通常は上位運動系つまり錐体路から抑制されています。
    そのため,錐体路(大脳中心前回~内包~延髄錐体交叉~脊髄側索)に障害があった場合に抑制が無くなるため反射の亢進がみられるのです。
    これは麻痺がある時の鑑別診断において重要な所見であり、脊髄を含めた中枢側に原因がある運動障害であると診断することができます(錐体路障害)。
    つまり、大腿四頭筋を支配しているのは大腿神経ですが,その中枢は腰椎2から4番(L2から4)です。従って腰髄(脊髄)損傷が疑われます。
    特に,膝関節部の膝蓋腱反射が亢進している状態を膝クローヌスと呼ぶことがあります。
    このように、反射亢進は反射弓以上の中枢つまり錐体路の障害が示唆されますが,反射減弱・消失は反射弓の障害(末梢性の障害)が示唆されます。

    御質問に合わせた回答でいえば、首腰両方の障害ということは、中枢の障害で亢進+となり、腰のみの障害では減弱消失-なりますので、回答は膝(蓋)反射は、亢進+となります。

この投稿は、2022年02月時点の情報です。
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